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黑龙江省家庭经济困难学生认定申请表(正反面打印)

黑龙江省家庭经济困难学生认定申请(样表)

 

学校:       院系:       专业:       年级:       班级:         学号         

基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

  

 

身份证号  码

 

政治面貌

 

在校联系电话

 

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

家长手机号码

     

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

学生困难类型

1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生:             □

3.特困供养学生:        £ □4.孤残学生                     £是 □否;

5.烈士子女:            £ □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否。

7.城乡低收入家庭学生:  £ □  8.其他类型:                        £ □

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入            元。

家庭遭受自然灾害情况:                                                            

家庭遭受突发意外事件:                                                            

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            

家庭成员失业情况:                                                                

家庭欠债情况:                                                                    

其他情况:                                                                        

个人承诺

请认真阅读并抄写

本人申请家庭经济困难学生认定时所提供的个人信息、家庭经

                                                   

济困难状况等信息均是真实、准确的;如本人提供虚假信息

                                                   

材料造成个人征信污点等不良后果,责任由本人承担。

                                              

 

 

学生本人(或监护人)签字

注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。

    2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.学生除了填写本表外还要填写附件3,进行书面承诺。